PŘIHLÁŠKA

1.	Jméno a příjmení: ………………..……………………………………………………………...

2.	Datum narození: …………………………………………………………………………………

3.	Adresa bydliště: ………………………………………………………………………………….

4.	Telefon: …………………………………………………………………………………………...

5.	E – mail: …………………………………………………………………………………………..

6.	Povolání: ………………………………………………………………………………………….

7.	Diagnóza  Charcot – Marie – Tooth:             ANO                 NE  

8.	Jméno a příjmení zastupovaného dítěte: ……………………………………………………

9.	Datum narození dítěte: ………………………………………………………………………….

10.	Čím bych mohl/a přispět k činnosti Společnosti C-M-T? ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11.	Souhlasím s  poskytnutím svých osobních údajů z této přihlášky pro účely lékařského výzkumu:                      ANO                 NE  
12.	Souhlasím se zveřejněním svého jména a adresy v seznamu členů Společnosti na webu www.c-m-t.cz:                 ANO                 NE  

Dne …………………….

								……………………………………..
									         podpis